今年8月24日傍晚，臺大醫院進行器官移植，協調師與檢驗師間的電話查詢HIV檢驗結果，發生溝通錯誤，協調師以為驗血結果陰性，在沒有遵照規定確認書面報告前，就進行5位病人的器官移植。26日才發現檢驗報告HIV陽性。但已鑄成「臺大疏失5人移植愛滋器官」震驚全國的重大錯誤。29日，臺大醫院蔡文教授在報上發表：「這只是SOP的問題嗎？臺大醫院愛滋器官移植事件的自我反省。」他強調：「醫院管理及醫院評鑑訂定了許多SOP，過多的規定，過多的確認…過多的依賴電腦，因而失去了人性，失去了愛心，失去了同理心。」好像錯在「許多SOP」的規定。
「錯誤是人性」，再小心再精明的人，有時都難免會犯錯，管理與評鑑的要求，就是希望透過層層的規範，類似「起司（cheese）的層層氣洞構造的理論」，讓中間縱使在某一關卡有小錯誤發生，也會在另一關卡被攔截下來，而避免錯誤的結果，達到病人的身上，因而確保病人的安全。台大醫院這個案件的出錯，發生在檢驗師與協調師之間電話溝通的訊息傳遞錯誤，如果再加上SOP中已規定的核對書面報告，不就擋住了前一個漏洞的危害了麽？如果SOP再訂有如一般病房護理師接受醫師口頭指令時，一定要有兩位護理師確認，或再加上手術室動刀前一定要確認書面報告的規範，「起司」的氣洞不就被堵住了麽?在這些層層SOP的規範實施中，如果再加上人性的關懷，檢驗師應該知道要求緊急檢驗HIV者，只有器官移植，而當檢驗結果發現HIV陽性時，電話中除了報告HIV reactive外，還可用人性的關懷，加上一句強調：「不可以做器官移植！」協調師在接到電話報告時，也可以人性關懷的心理，加問一句：「可以做器官移植麽？」這件驚天動地的重大失誤，就不會發生了！如果該器官捐贈者的健保卡有登錄HIV疾病列管的紀錄，更多了一層保護關卡。
多年前，在美國一位骨科教授，預備為下肢骨癌病人做截肢手術，因為錯認左右，切除了病人的正常下肢。從此以後美國接著是很多國家包括台灣，就訂定手術前醫師與病人要在將接受手術的部位附近註記並簽名確認，手術室門口護理師要確認有否簽名註記；手術台上，所有參與的醫護人員，還要停止工作（Time out），共同確認手術部位的正確註記及影像（X光、CT、MRI）左右標示是否一致，確認手術部位無誤後，才開始划刀。在這樣層層規範下，台灣去年還發生一家醫學中心開錯腳的案例，就是SOP雖訂了，卻像這次臺大醫院的案例，沒有嚴格執行SOP的規範！
訂定SOP，除了嚴格督導外，最好還能加上有事後可以追查的辦法，更可減少施行久了就可能偷工減料，馬馬虎虎的人性弱點。因此，對手術部位的註記，最好加上要求照相存證，事後還可通過病歷審查的機制，發現是否SOP都有被遵行。
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